Современная медицина и православие: 5.4. «Информированное согласие»: от процедуры к доктрине

Силуянова И. В. 4 апреля 2012
2724

5.4. «Информированное согласие»: от процедуры к доктрине

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Всемирная медицинская ассоциация (ВМА), признавая сосуществование различных этико-медицинских позиций и морально-мировоззренческих ориентаций, регулирует это сосуществование с помощью международных медико-этических кодексов и соглашений. Принципиальный характер по проблеме информированного согласия носят Лиссабонская Декларация о правах пациента (ВМА, 1981 г.) и Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (ВОЗ, 1994 г.).
Утверждению принципа информированного согласия в системе отношений между врачом и пациентом в значительной степени соответствуют не только демократические процессы в современной культуре, но и объективные тенденции развития медицинского знания. Например, в границах "прогностической медицины" с помощью внутриутробной диагностики возможно определить предрасположенность человека к определенным заболеваниям. Как получить согласие на лечение при отсутствии у пациента традиционных, например, болевых симптомов заболевания? Как должна обеспечиваться конфиденциальность? Какой должна быть процедура информирования?
Очевидно, что эти факторы, определяющие сегодня медицинское знание, актуализируют проблему "информации" и "согласия", превращая информированное согласие в форму взаимоотношения между врачом и пациентом, наиболее соответствующую происходящим в медицине изменениям.
Исторически понятие "информированное согласие" формируется в ходе работы 1-го Военного Трибунала США в Германии , который наряду с Приговором по делу "медиков" в 1947 году подготовил документ, получивший название "Нюрнбергский Кодекс". Нюрнбергский Кодекс стал первым международным "Сводом правил о проведении экспериментов на людях". В пункте первом данного Кодекса впервые используется понятие "добровольное согласие" лица, вовлеченного в медицинский эксперимент. Впоследствии это понятие начинает использоваться в практике судопроизводства США и связывается с определенным порядком судебных разбирательств дел о возмещении вреда, причиненного небрежным лечением. В 50-60-х годах возникает сам термин informed consent и соответствующая ему практика признания обязанности врача сообщать пациенту о риске медицинского вмешательства, об альтернативных формах лечения, прежде чем он даст согласие на медицинское лечение. И если в 50-х годах информация носила профессиональных характер, то в 70-х годах для информации был введен "ориентированный на пациента" критерий (patientoriented), согласно которому информация должна быть дана в общедоступной форме и включать три параметра: характеристику цели лечения, возможного риска и существующих альтернатив предлагаемому лечению. В судебной практике США информированное согласие и в настоящее время является правовым критерием того, осуществлялась ли врачом забота о пациенте и в какой степени.
В качестве примера документирования информированного согласия, выполненного по американскому образцу, может быть рассмотрен формуляр "Основные сведения для пациента", использованный в Институте ревматологии (Санкт-Петербург) для исследования лекарственного препарата лечения поражений периферических артерий. Этот документ содержит семь пунктов:
1. Введение.
2. Почему проводится исследование эффективности пропинил-лкарнитина при артериальной недостаточности?
3. Угрожают ли мне какие-либо опасности?
4. Какая может быть польза от проведения исследования?
5. Как будет проводится исследование?
6. Что от меня будет требоваться и буду ли я в чем-нибудь ограничен?
7. Гарантии конфиденциальности.
После ознакомления с этим документом пациенту предлагается заверить подписью "Письменное согласие на участие в исследовании", или "Устное согласие при свидетеле на участие в исследовании".
Принцип информированного согласия может быть рассмотрен как долго искомая и, наконец, найденная форма правовой защищенности больного, которая восстанавливает изначальное, естественное и фактическое неравенство в отношении врач-пациент. Пациент, не обладая, как правило, специальным медицинским знанием, заранее обречен на зависимость от врача, полагаясь на его профессионализм. С одной стороны этого неравенства - риск пациента, доверяющего врачу свое здоровье, достоинство, жизнь. С другой стороны, риск врача, не застрахованного от так называемых "врачебных ошибок", которые, правда, юридически квалифицируются как "ненаказуемое добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности и халатности" [ 1 ], или как "обстоятельство, смягчающее ответственность врача" [ 2 ].
Своеобразной компенсацией этого "естественного неравенства" является обеспечение пациента полноценной правовой защитой. К ее основным формам относятся: право на согласие на медицинское вмешательство и отказ от него, право пациента на информацию о состоянии здоровья и обязанность врача и лечебного учреждения обеспечить это право.
Чтобы понять специфику информированного согласия, полезно для контраста вспомнить традиционный идеал (или "модель" в терминологии евро-американского опыта) взаимоотношения врача и пациента, который еще несколько десятков лет назад был идеалом и для евро-американской цивилизации. Идеал этот назывался "патернализм" (от лат. pater - отец). Эта "отцовская" или "родительская" (калька с латинского) модель предполагала тщательное изучение врачом состояния больного, выбор врачом для каждого конкретного случая лечения, направленного на устранение боли и ее причин. Согласие больного на планируемое вмешательство определялось тем выбором методов лечения, который делал врач.
Одна из причин отступления патернализма во 2-й половине XX века - это практически революционные изменения в медицинской науке, приводящие к принципиально новым возможностям воздействия и управления человеческой жизнью. Это отступление было особенно легким в США, где не существовало и не существует юридического права на медицинское обслуживание, т.е. право на охрану здоровья не гарантируется государством (за исключением тех случаев, когда человек находится в острых, угрожающих жизни состояниях).
Принципиально другой - буквально патерналистский - принцип был положен в основу системы советского здравоохранения. Здесь "отцовская" власть государства в системе отношений "гражданин-государство" подкрепляла "родительский" авторитет врача в отношении "пациент-врач" Формулировалось это так: "Забота об охране здоровья населения постоянно находится в центре внимания Коммунистической партии Советского государства" [ 3 ]. В качестве примера патернализма системы здравоохранения могут быть рассмотрены "Основы законодательства СССР и Союзных республик о здравоохранении", принятые VII сессией ВС СССР в 1969 году. В рамках этого закона "впервые в истории человечества был разработан и принят государственный кодекс здоровья". Основными принципами советского государственного здравоохранения, которые были узаконены, являлись: профилактика с проведением широких оздоровительных и санитарных мер по предупреждению возникновения и развития болезней, общедоступность, бесплатность медицинской помощи. Человек почти полностью был включен к государственную систему здравоохранения, он обязывался к послушанию с момента рождения до момента смерти.
Декларация прав и свобод человека и гражданина, принятая ВС РСФСР в 1991 году, означала вступление России в общий (для европейской культуры) процесс демократического выбора. Конституция РФ 1993 года в статье 42 и "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" закрепили право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Все это объясняет достаточно болезненное принятие российским медицинским сообществом во многом непривычных, хотя и отработанных в евро-американском здравоохранении принципов и норм взаимоотношения между врачом и пациентом, центральное место среди которых занимает "информированное согласие".
В России понятие "информированное согласие" получает гражданство с момента принятия "Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан"(1993 г.). Смысл, в котором используется это понятие в законе, раскрывается в IV разделе "Права граждан при оказании медико-социальной помощи". Во-первых, с помощью этого понятия фиксируется "согласие на медицинское вмешательство"(статья 32). Во-вторых, провозглашается право пациента на информацию о состоянии своего здоровья, "включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения"(статья 31).
В понятии "информированное согласие" в границах данного законодательства соединяются традиционное этико-медицинское правило о "согласии потерпевшего" на медицинское вмешательство и новая законодательная регламентация обязанности врача информировать, и права пациента на информацию. Введение этой регламентации - одно из принципиальных новшеств российского законодательства, свидетельствующее о движении российской медицины в направлении стандартов, действующих в евро-американской цивилизации, приближая, таким образом, столь необходимое для медицинского сообщества наличие единых стандартов.
Какие же характеристики отличают информированное согласие? Во-первых, предоставление в полном объеме больному информации, касающейся его заболевания. Во-вторых, компетентность и самоопределение пациента, выбор медицинского вмешательства согласно его пониманию и представлениям. В-третьих, реализация врачом выбора и решения больного, с последовательным информированием о ходе и результатах диагностических процедур и лечения.
Особенностью информированного согласия является не только допускаемое противоречие между объективными медицинским показаниями и пожеланиями больного, но и принципиальное принятие субъективного решения пациента иногда с заведомо необъективными основаниями. В связи с этим роль врача в системе взаимоотношений по типу "информированное согласие" заключается в решении трех задач. Первое, это построение и подача информации, которые должны привести пациента к выбору верного решения и при этом должны быть свободны от элементов принуждения и манипуляции. Второе - принятие и признание автономного решения пациента. Третье - добросовестное осуществление выбранного пациентом вмешательства.
На какие, безусловно, положительные особенности следует обратить внимание при характеристике информированного согласия? Прежде всего, информированное согласие направлено на максимальное преодоление навязывания пациенту воли и представлений врача о методе лечения и защиту пациента от экспериментально-испытательных намерений специалиста. Далее, информационная модель, отражающая сегодняшнюю специализированность медицинского знания, предполагает и подразумевает предоставление и получение детальной информации высокопрофессионального качества.
И наконец, информированное согласие реализует принцип автономии больного, подчеркивая не только определенный правовой статус пациента, юридические правила и нормы, в границах которых должно осуществляться лечение, но и право пациента на решение, соответствующее его собственным ценностям и представлениям о жизни и смерти.
Концепция информированного согласия не свободна и от недостатков. С точки зрения многих специалистов, некомпетентность больного делает информационную модель некорректной и "бесплодной". Вызывает сомнение и приоритетная роль некомпетентного пациента в принятии решения. Роли пациента и врача должны быть уравнены, и это прежде всего в интересах самого пациента, принимающего на себя всю тяжесть ответственности за свою некомпетентность. К недостаткам можно отнести и определенную отчужденность, возникающую между врачом и пациентом при таком типе общения, что не способствует преодолению препятствий во взаимопонимании с больным. Этим наносится немалый урон достижению психологического дружественного контакта, диалога между врачом и пациентом, тому "лечебному альянсу", от которого в значительной степени зависит мера доверия пациента и к себе, и к врачу, влияя на ход и успех лечения. Кроме того, необходимо отметить, что сфера влияния модели информированного согласия не должна распространяться на решение вопросов, связанных с эвтаназий. Помимо перечисленных возражений, при детальном приближении к проблеме на процессуальном уровне оказывается, что принцип информированного согласия не в полной мере обеспечивает правовую защищенность больного.
Действительно, этот принцип фиксирует, что любое лечение, проведенное при отсутствии информированного согласия, оценивается как противоправное, и если оно повлекло за собой вред, то вопрос о получении возмещения за это решается однозначно. Ситуация осложняется, когда при соблюдении и выполнении обязанности предоставления пациенту необходимой информации и при получении согласия вред все же наступает. В этом случае "информированное согласие" становится формой обеспечения правовой защищенности врача, значительно ослабляя при этом процессуальные позиции пациента.
В данной ситуации истец-пациент встает перед задачей доказать связь между лечением и наступившим вредом, вне границ информированного согласия, или перед задачей раскрытия "недоброкачественности", "недостаточности", "неполноты информации", и в этом случае его согласие, выраженное и в устной и в письменной форме, теряет свое значение.
Тем не менее, необходимо отметить, что за формально-казуистическим характером анализа различных ситуаций выполнения или невыполнения "информированного согласия", за перечислением его положительных или отрицательных сторон, прослеживаются изменения в формообразующем принципе взаимоотношения врача и пациента. В определенном смысле можно говорить если не о смене традиционного формообразующего принципа, коим на протяжении длительной истории врачевания являлся патернализм, то о дополнении его доктриной информированного согласия.

 

Библиография

1. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве.М. 1995, с. 162.
2. Савицкая А.Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. Львов. 1982, с. 186-194.
3. Бердический Ф.Ю. Уголовная отвественность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей. М. 1970, с. 3.




Библиотека

Помоги ближнему...

Работа портала «Православие.By» осуществляется по благословению Высокопреосвященного митрополита Филарета, почетного Патриаршего Экзарха всея Беларуси. Сайт не является официальным приходским или церковным изданием. Белорусский православный информационный портал «Православие.By» ставит перед собой задачу показать пользователям интернета истинность, красоту и глубину Православия. Если вы хотите задать вопрос или высказать свое мнение по поводу сайта или статей, напишите нам, воспользовавшись почтовой формой. Обратная связь.

© 2003-2022 Православие.By - белорусский православный информационный портал. Мнение авторов материалов не всегда совпадает с мнением редакции.
При перепечатке ссылка на Православие.by обязательна.
Православное христианство.ru. Каталог православных ресурсов сети интернет